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Informacion
Adicional
El plan
de Accidentes y Salud bajo la poliza del USASA provee un beneficio suplementario/de
exceso con maximo restringido combinado que no puedo exceder los $5000 por
incidente, despues de pagar un deducible por incidente de $400. Solo se pueden
aplicar al deducible cargos permitidos, o estos se deben pagar de confomridad
con los limites e la poliza. Solo son elegible los cargos medicos por lesiones
incurridas en el mismo momento del accidente cubierto. El participante
lesionado debe conseguir tratamiento para las lesiones resultantes del accidente
reclamado antes de transcurrir 60 dias de sufrirse las lesiones. Aquellos
servicios que no tienen cantidades maximas pre-establecidas estan sujetos a las
pautas del plan. (Esta es unicamente una descripcion de beneficios, no una
garantia de pago). Un resumen mas detallado de los beneficios se le entregara
al participante de solicitario.
Se
requerira que los formularios de reclamo que tengan informacion incompleta
envien informacion adicional, lo cual demorara su pago. Si Ud. recibe una
solicitud para mayor informacion, por favor responda de inmediato.
Preguntas y
Respuestas
1
?Que es un Portador Primario?
El Portador Primario (Primary Carrier) es la primera compania de seguros
en considerar sus gastos medicos y emitir los pagos elegibles. Un Portador
Primario es cualquier Plan de Seguro de Salud a traves de su empleo, un plan
familiar a traves del lugar de empleo de algun pariente, un plan de salud
universitario para estudiantes de universidad, una poliza de jubilacion u otras
polizas de accidents y/o Medicare.
2
?Que es una cobertura Suplementario o de Exceso?
Es una cobertura que reduce sus gastos de bolsillo despues de que su
Seguro de Salud primario ha pagado sus gastos medicos elegibles.
3
?Que sucede si no tengo ningun otro Seguro de Salud?
En ese caso el plan USASA sera considerado el Portador Primario. Tenga
presente que si ese es el caso, el plan no cambiara sus limites, politicas,
pautas o procedimientos. Ud. sera responsable de pager cualquier diferencia
entre lo que cobro el proveedor y lo que pago la compania de seguros.
4
?Que se considera una factura que detalla los cargos?
Una factura que detalla los cargos tiene toda la siguiente informacion:
el nombre completo, direccion, numero de telefono y el numero de identificacion
de impuestos del proveedor (medico u hospital). Tambien incluira un codigo de
diagnostico, codigos de procedimiento de cinco digitos, fechas en que se
prestaron los servicios, y las cantidades cobradas.
5
?Que es una Explicacion de Beneficios?
Una Explicacion de Beneficios (cuyas siglas en Ingles son EOB –
Explanation of Benefits) es una declaracion que su compania de seguro de salud
le envia cada vez que procesan un reclamo. Esta presenta los tipos de servicios,
cuanto se permitio, cuanto se aplico al deducible, y cuanto se pago.
6
?Como se calcula el pago?
Examinamos lo que cobro el proveedor (antes de los calculos del portador
primario) y determinamos el maximo permitido en base a nuestros limites. Luego
verificamos que Ud. haya satisfecho su deducible de accidente. Si el deducible
no se ha pagado en su totalidad, restamos el monto deducible de los cargos
permitidos. Si queda un saldo, vemos cuanto ha pagado el portador primario.
Esto tambien se deduce. Cualqiuer saldo pendiente despues de los calculas
anteriories se le remite al participante o al proveedor de servicios de salud,
si asi lo indica en su formulario de reclamo.
7
?Tengo que presentar un formulario de reclamo cade vez que envio
facturas?
No. No se necesitan formularios adicionales una vez que hemos recibido
sus formularios de reclamo convalidados. A Ud. se le asignara un numero de
expediente al que se hara referencia en nuestra carta de contacto. Una vez que
Ud. se le ha notificado el recibo de su reclamo, todas las facturas y otras
correspondencia puedes ser enviada directamenta a la compania de seguros, usando
el numero del reclamo como identificacion.
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